Page 304 - 산재보험 60년사

산재보험 60년사 제2부 부문사(部門史) 치료에서 예방까지, 일하는 모든 사람을 위한 산재보험 제3장 | 산재보험 보상제도의 모든 것

② 진료비·약제비 심사 및 산재보험 의료기관에 대한 조사
의료기관과 약국으로부터 진료비 및 약제비가 청구되면, 근로복지공단은 그에 대한 심사

와 지급액 결정을 한다. 주요 심사내용은 다음과 같다.

진료비·약제비 주요 심사내용
•산재보험 요양급여 산정기준 위반 여부

•진찰·약제·처치·수술 등 치료 행위의 필요성과 적정성에 대한 심사

한편 진료비와 약제비의 청구는 진료일 기준으로 3년 이내에 제기해야 한다. 또 진료비 및

약제비에 대한 근로복지공단의 지급결정 내용은 이후 심사 및 재심사 청구, 그리고 행정

소송의 대상이 된다.
‘산재보험 의료기관에 대한 조사제도’는 의료기관의 진료비 부정·부당 청구 가능성을 차단
해 보험재정 누수를 방지하기 위해 도입했다. 이를 통해 궁극적으로 의료기관의 적정 진

료를 유도하려 하고 있다. 매년 근로복지공단이 현지조사 계획을 세워 조사를 실시하는

데, 그 계획 안에는 조사대상이 될 의료기관의 선정기준, 현지조사 내용 및 방법 등이 포함
되어 있다.

정기 현지조사 대상 선정기준

① 산재근로자 1명당 1일 평균진료비가 「의료법」 제3조 제2항에 따른 의료기관 종류별 평균보다 높은 산재보
험 의료기관

② 산재근로자에 대한 진료비의 평균 지급일수가 「의료법」 제3조 제2항에 따른 의료기관 종류별 평균보다 높은
산재보험 의료기관

③ 진료비 조정률이 「의료법」 제3조 제2항에 따른 의료기관 종류별 평균보다 높은 산재보험 의료기관
④ 그 밖에 현지조사가 필요하다고 이사장 또는 소속기관장이 인정하는 산재보험 의료기관

수시 현지조사 대상 선정기준

① 산재근로자에 대한 적절한 의료서비스를 제공하고 있지 않거나 진료비를 거짓이나 부정한 방법 등으로 청구
할 우려가 있다고 인정해 소속기관장이 현지조사 실시를 요청한 경우

② 의료법 등 관계법령에 따라 진료비와 관련해 행정처분을 받은 경우
③ 언론보도나 진료비 부정·부당 청구신고 등으로 현지조사가 필요하다고 인정되는 경우

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