Page 303 - 산재보험 60년사

산재보험 60년사 제2부 부문사(部門史) 치료에서 예방까지, 일하는 모든 사람을 위한 산재보험 제3장 | 산재보험 보상제도의 모든 것

02. 요양급여 산정 및 지급

진료비와 약제비
요양급여는 앞서 언급했듯 현물급여 지급을 원칙으로 한다. 그러나 부득이한 사유로 요
양신청 절차를 거치지 않고 자비로 요양하거나 지정되지 않은 의료기관을 통해 요양한 경

우, 이에 소요된 의지를 포함한 기타 보철구 구입 비용이나 간병료와 이송료 등은 산재근

로자의 요양비 청구에 의해 직접 그 비용을 지급할 수 있다.
한편 요양급여는 실제 비용 지급대상에 따라 크게 의료기관에 지급하는 ‘진료비’, 약국에
지급하는 ‘약제비’, 산재근로자에게 직접 지급하는 ‘간병료’로 구성된다. 이때 의료기관과

약국, 그리고 산재근로자가 각기 청구한 요양급여는 원칙적으로 건강보험수가를 적용해

산정한 뒤 지급한다. 다만 건강보험수가에서 정한 사항이 산재근로자 보호를 위해 적당하
지 않다고 인정되거나, 그 기준에 정한 사항에 해당하지 않는 경우에는 고용노동부 장관
이 정한 요양급여 산정기준에 따라 지급한다. 이중 의료기관과 약국에 지급하는 진료비와

약제비의 세부에 대해 먼저 알아보자.

① 비용 범위 및 성격
진료비와 약제비란 산재보험 의료기관 및 약국에서 산재근로자에게 제공한 현물급여 즉

요양서비스를 제공한 비용으로써 근로복지공단이 의료기관 및 약국에 직접 지불하는 금

액을 의미한다.
진료비는 진찰료에서 주사료, 정신요법료, 영상진단 및 방사선치료료, 재활보조기구 비용
등을 포괄한다. 그 산정은 기본적으로 보건복지부 장관이 고시하는 ‘건강보험 요양급여비

용’과 고용노동부 장관이 고시하는 ‘요양급여 산정기준’을 따른다. 그러나 산재보험법 제11

조 제2항에 따라 공단에 두는 의료기관이나 산재보험 의료기관에서 일반환자에게 적용하
는 진료비용 기준이, 위 고시에 의한 기준보다 낮은 경우에는 낮은 수가에 따라 산정 및 지
급하고 있다. 또한 행위진료료에 대해서는 의료기관 등급별로 비율을 달리 가산해 산정하

고 있다.

법적으로 진료비와 약제비는 보험급여 수급권이 아니라 일반채권에 해당한다. 따라서 민
사소송법에 의한 압류와 가압류, 혹은 양도 등 강제집행의 제한을 받지 않는다. 반면 산재
근로자에 직접 지급하는 요양비는 보험급여이다. 이에 산재보험법 제88조에 따라 수급권

보호를 받기에 보험급여를 받을 권리는 퇴직으로 인해 소멸되지 않을 뿐 아니라 그 권리를

타인에게 양도하거나 담보를 제공할 수 없고, 압류도 허용되지 않는다.

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